REQUERIMENTO DE SALÁRIO - FAMÍLIA
SEGURADO:
DOC. INSC - Nº E SÉRIE:
PRENOME DOS FILHOS DATA DE NASCIMENTO PRENOME DOS FILHOS DATA DE NASCIMENTO
EMPRESA OU SINDICATO
Nº CNPJ 
RUA/AV.
COMPLEMENTO BAIRRO
CIDADE ESTADO CEP



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LOCAL E DATA



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ASSINATURA DO REQUERENTE


INSTRUÇÕES

Este requerimento poderá ser feito pelo próprio segurado, por seu empregador ou, no caso de trabalhadores avulso pelo respectivo sindicato, quando se tratar de inclusão de filho nascido durante a manutenção do auxílio doença Se o requerente for a empresa ou o sindicato, deverá constar o respectivo carimbo abaixo da assinatura O requerimento será preenchido exclusivamente pelo segurado quando requerer aposentadoria e fizer jus ao salário família ou quando, já aposentado, vier a adquirir direito ao benefício. Em qualquer hipótese o requerente deverá estar acompanhado da certidão de nascimento do(s) filho(s) e do Termo de Responsabilidade.