RELAÇÃO DOS SALÁRIOS-DE-CONTRIBUIÇÃO

EMPRESA
Nº CNPJ
ENDEREÇO
MATR. INSS
NOME SEGURADO
Nº CPF
DOC. INSCRIÇÃO - Nº E SÉRIE DATA ADMISSÃO/INÍCIO CONTRIBUIÇÃO
DATA DESLIGAMENTO DA EMPRESA Nº PIS/PASEP
1 - Mês/Ano Valor do salário-de-contribuição Valor da contribuição recolhida Data do
recolhimento
1 - Mês/Ano Valor do salário-de-contribuição Valor da contribuição recolhida Data do
recolhimento
LOCAL E DATA ________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL E CARIMBO DA EMPRESA
IMPORTANTE
A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME PREVISTO NOS ARTIGOS 171 e 299 DO CÓDIGO PENAL. DEVE SER ACOMPANHADO, OBRIGATORIAMENTE, PELO DISCRIMINATIVO DAS PARCELAS DO SALÁRIO-DE-CONTRIBUIÇÃO.
AUMENTOS SALARIAIS
2 - MÊS/ANO MOTIVO PERCENTUAL
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LOCAL E DATA ________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL E CARIMBO DA EMPRESA
IMPORTANTE
A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME PREVISTO NOS ARTIGOS 171 e 299 DO CÓDIGO PENAL.
INSTRUÇÕES
1 - Preencher esta relação em duas vias, sem emendas ou rasuras.
2 - Relacionar no campo 1, ano a ano, os salários de contribuição a partir de julho de 1994, use tantas páginas quanto necessárias com o campo 1.
3 - Ao lado do valor dos salários de contribuição, registrar as datas de recolhimento das respectivas contribuições (mês e ano), ou se não houver sido ainda recolhida a contribuição, inutilizar o espaço com um traço.
4 - Informar os aumentos salariais do empregado no campo 2 com indicação da data (mês/ano), do motivo (dissídio, acordo, promoção, voluntário, etc.) e do percentual.
5 - Na hipótese de o empregado perceber, além do salário-fixo, outras parcelas (horas extras, gratificações, taxa de insalubridade, etc.) discriminá-las em separado, no formulário Discriminação das Parcelas do Salário-de-Contribuição.