PROPOSTA DE CONVÊNIO

Protocolo
RAZÃO SOCIAL
ENDEREÇO
Cidade
Estado
CNPJ
A pessoa jurídica em referência por seu representante legal abaixo assinado propõe a este Instituto a celebração do convênio para execução dos serviços assinalados:
1 - PROCEDIMENTO DOS BENEFÍCIOS
A - APOSENTADORIA PREVIDENCIÁRIA B - APOSENTADORIA ACIDENTÁRIA
C - PENSÃO POR MORTE PREVIDENCIÁRIA D - PENSÃO POR MORTE ACIDENTÁRIA
E - AUXÍLIO-RECLUSÃO F - AUXÍLIO-DOENÇA PREVIDENCIÁRIO
G - AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO H - REALIZAÇÃO DE PERÍCIAS MÉDICAS
I - AUXÍLIO-ACIDENTE
2 - PROCESSAMENTO E PAGAMENTO DOS BENEFÍCIOS
A - APOSENTADORIA PREVIDENCIÁRIA B - APOSENTADORIA ACIDENTÁRIA
C - PENSÃO POR MORTE PREVIDENCIÁRIA D - PENSÃO POR MORTE ACIDENTÁRIA
E - AUXÍLIO-RECLUSÃO F - AUXÍLIO-DOENÇA PREVIDENCIÁRIO
G - AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO H - AUXÍLIO-ACIDENTE
3 - RECOLHIMENTO DE IMPOSTO DE RENDA
A - PELO INSS (Automático) B - PELA CONVENENTE
4 - JÁ POSSUI CONVÊNIO
A - NACIONAL B - REGIONAL C - LOCAL D - SALÁRIO-FAMÍLIA
5 - POSSUI INTERVENIENTE? SIM NÃO
6 - POSSUI CENTRALIZADOR(ES) PARA REEMBOLSO ( Caso positivo, indicá-lo(s) em anexo)?  SIM NÃO
O CONVÊNIO ORA PROPOSTO DEVERÁ ABRANGER AS DEPENDÊNCIAS DISCRIMINADAS NO VERSO ENTENDERÁ A
SEGURADOS
TRATA-SE DA FORMAÇÃO DE POOL? SIM NÃO
LOCAL E DATA
CARIMBO
ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL E O ATO QUE O DESIGNOU




UNIDADES DA PROPONENTE ABRANGIDAS PELO CONVÊNIO ( Endereço, Telefone e Fax)
NÚMERO DE EMPREGADOS/ASSOCIADOS
CGC
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
CIDADE
ESTADO
TOTAL DE SEGURADOS ABRANGIDOS
A proposta deverá ser acompanhada dos seguintes elementos:

- Nome completo e cargo do representante legal que assinará o convênio
- Indicação dos empregados que executarão os serviços conveniados
- Relação dos médicos que realizarão os exames médico-periciais, quando o convênio incluir benefício por incapacidade
- Cópia do Ato constitutivo da proponente e última alteração
- Relação das empresas e CGC com quantitativo de funcionários que formarão o pool , quando for o caso
- Documentos comprobatórios da capacidade jurídica do representante legal da empresa que assinará o convênio
- Documentos comprobatórios de regularidade fiscal perante o INSS, FGTS, Fazenda Federal, Estadual e Municipal para todas as Unidades da Proponente.